Cristina MendozaPodología · Valencia
Antes de tu consulta

Información y consentimiento del paciente

Lee y firma este documento desde tu móvil. Solo te llevará un par de minutos y, si nos dejas tu email, recibirás una copia en PDF.

  1. Lee la información
  2. Completa tus datos
  3. Firma con el dedo o el ratón

1. Información

Desplázate hasta el final para leer el documento completo.

Razón social: Cristina Mendoza García

CIF: 26757644L · En calidad de responsable del tratamiento de sus datos informa:

En cumplimiento de lo establecido en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente tiene el deber de facilitar los datos sobre su estado físico o sobre su salud de manera leal y verdadera, así como el de colaborar en su obtención, especialmente cuando sean necesarios con motivo de la asistencia que va a recibir. En caso de no facilitarlos, no podremos ofrecer una adecuada asistencia profesional. Como profesional de la sanidad estoy obligado a guardar secreto profesional sobre los datos facilitados. En ningún momento le serán realizadas pruebas diagnósticas invasivas sin su consentimiento, pero llegado el caso, se le informaría debidamente y se solicitaría su autorización por escrito.

En cumplimiento de lo establecido en el Reglamento (UE) 2016/679 relativo a la protección de datos de carácter personal y la LO 3/2018 de protección de datos personales y garantía de los derechos digitales sus datos serán tratados con la finalidad de poder prestarle el servicio de podología a los pacientes correctamente, gestionar y coordinar citas, tratamientos y seguimiento clínico del paciente. Elaborar y mantener la historia clínica. No se cederán sus datos personales salvo por obligación legal. Sus datos serán conservados mientras los servicios estén activos y una vez finalizados, quedarán bloqueados para atender cualquier reclamación. Sus datos serán eliminados definitivamente transcurridos cinco años desde su bloqueo.

Para visualizar de forma gráfica la evolución favorable de su estado físico solicitaremos su consentimiento para realizarle fotografías periódicas. Las imágenes tomadas formarán parte de su expediente y sólo serán utilizadas con este fin salvo que usted nos preste su consentimiento para otros fines.

Tiene derecho al acceso, rectificación, supresión, limitación, oposición y portabilidad de sus datos personales, el derecho a retirar cualquier consentimiento que hubiera prestado y derecho a presentar reclamación ante la Autoridad de Control de Protección de Datos www.aepd.es. Puede ejercer sus derechos dirigiendo su solicitud a crismenpodologia@gmail.com y C/ Alcácer, 38, Valencia, 46014.

Sigue leyendo hasta el final

2. Tus datos

Tal y como aparecen en tu documento de identidad.

Escribe el nombre completo.
Escribe un DNI/NIE válido (revisa la letra).
Revisa el email.
Indica el lugar.
Indica la fecha.
Escribe el nombre del representante.
Revisa el DNI/NIE.
Selecciona una opción.

3. Consentimientos

En consecuencia, teniendo en cuenta la información anterior:

¿Das tu consentimiento para que te comuniquen vía WhatsApp o por SMS los resultados de los diagnósticos, así como la gestión de tus citas?

¿Das tu consentimiento para que te realicen fotografías con el fin de observar tu evolución y utilizar dichas imágenes para redes sociales, web, etc. para fines comerciales, informativos y/o educativos?

Puedes retirar estos consentimientos cuando quieras desde la hoja de revocación.

4. Firma

Firma dentro del recuadro con el dedo, un lápiz táctil o el ratón.

Firma aquí
Obligatoria

El documento se envía cifrado directamente a la clínica. No se guarda en ningún otro sitio.

¡Documento firmado!

Hemos recibido tu consentimiento. Gracias.