Tus derechos

Revocación de consentimientos

Si ya no quieres mantener alguno de los consentimientos que nos diste, puedes retirarlo aquí en cualquier momento. La clínica recibirá tu revocación firmada al instante.

1. Datos del paciente

Los mismos que usaste al firmar el consentimiento.

Nombre y apellidos del paciente

Escribe el nombre completo.

DNI / NIE

Escribe un DNI/NIE válido (revisa la letra).

Email (opcional, para tu copia)

Revisa el email.

Revoco en nombre de un menorComo padre, madre o representante legal.

D./Dña. (nombre y apellidos del representante)

Escribe el nombre del representante.

DNI / NIE del representante

Revisa el DNI/NIE.

En calidad de

Selecciona una opción.

2. ¿Qué consentimientos revocas?

Marca uno o varios.

Comunicación por WhatsApp o SMS de resultados de diagnósticos y gestión de citas Uso de fotografías en redes sociales, web, etc. Otro consentimiento

Marca al menos un consentimiento.

Prestados en la fecha (si la recuerdas)

Lugar

Indica el lugar.

Fecha

Indica la fecha.

3. Firma

Firma dentro del recuadro con el dedo, un lápiz táctil o el ratón.

Firma del paciente

Firma aquí

Obligatoria

Confirmo que quiero revocar los consentimientos marcados y que los datos facilitados son correctos.

La revocación se envía cifrada directamente a la clínica. No se guarda en ningún otro sitio.

Revocación enviada

Hemos recibido tu revocación.

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